Inschrijven deelnemers Rolstoel4Daagse 2022

Hieronder kunt u zich inschrijven voor de Rolstoel4Daagse 2022. Deelname kost ook dit jaar weer €20,-

Editieshirts:

Het is dit jaar mogelijk om tot uiterlijk 30 juni een editieshirt 2022 mee te bestellen. De kosten voor dit shirt zijn €15,-.

Informatie over de betaling:

Het bedrag moet dinsdag 26 juli 2022 voor de start zijn overgemaakt op

IBAN nr. NL 45 RABO 0110 95 9485
t.n.v. penningmeester STS te Delden
o.v.v. de naam van de deelnemer.

Inschrijfformulier Deelnemers 2022

Algemene gegevens
Vul hier de benodigde gegevens in voor uw deelname aan de Rolstoel4Daagse 2022.
Naam*
Voornaam Achternaam
Geboortedatum*

Dag
Maand
Jaar
Woonplaats*
Plaats
(Mobiele) Telefoon (Waarop u de gehele Rolstoel4Daagse bereikbaar bent)*
E-mailadres*
Deelname Rolstoel4Daagse 2022
Vul hieronder de benodigde informatie in over uw deelname aan de Rolstoel4Daagse 2022.
Ik ben van plan deel te nemen aan de volgende afstand:*
- 15 kilometer
- 30 kilometer
- 50 kilometer
- 70 kilometer (De 70 km wordt alleen verreden bij voldoende deelname).
* Geef hierbij uw afstand aan. Het is in de week van de Rolstoel4Daagse altijd mogelijk om eenmalig te wisselen van afstand.
Rijdt u de Rolstoel4Daagse met of zonder ondersteuning?*
- Ik rijd de R4D MET ondersteuning
- Ik rijd de R4D ZONDER ondersteuning
* Onder ondersteuning wordt verstaan: Elektrische ondersteuning, Trapondersteuning (Bv. Berkelbike). Wanneer u met ondersteuning rijdt komt u niet in aanmerking voor het Rolstoel4Daagse-kruisje, maar krijgt u een andere beloning.
Ik rijd de Rolstoel4Daagse voor de ... keer.*
Geef in dit veld aan voor de hoeveelste keer u deelneemt aan de Rolstoel4Daagse.
Editieshirt 2022
Dit jaar bieden wij de mogelijkheid om een editieshirt van de Rolstoel4Daagse 2022 mee te bestellen. Dit zijn sport t-shirts. De kosten hiervoor zijn 15 euro.
Editshirt 2022*
- Ja (Dames shirt)
- Ja (Heren shirt)
- Nee
De kosten voor het shirt zijn 15 euro. De damesshirts zijn er in de maten XS t/m XXL. De herenshirts zijn er in de maten S t/m XXXL.
Geef hierbij uw gewenste maat voor het dames shirt:*
- Maat XS
- Maat S
- Maat M
- Maat L
- Maat XL
- Maat XXL
Geef hierbij uw gewenste maat voor het heren shirt:*
- Maat S
- Maat M
- Maat L
- Maat XL
- Maat XXL
- Maat XXXL
De shirts zijn te bestellen in de maten S t'm XXXL
Kosten voor deelname
Hieronder worden de kosten voor uw deelname weergegeven. Afhankelijk van uw keuzes wordt hier het bedrag getoond.
Totaal
0,00 €
In totaal moet u het bovenstaande bedrag voldoen. Graag overmaken op rekening NL45 RABO 0110959485 (t.n.v. penningmeester STS te Delden o.v.v. de naam van de deelnemer. Het geld moet binnen zijn op het moment dat de Vierdaagse begint!)
Genoemde bedrag is overgemaakt d.d.:*
DD slash MM slash JJJJ

Op rekening: NL45 RABO 0110959485 (t.n.v. penningmeester STS te Delden o.v.v. de naam van de deelnemer).
Opmerking:
Name
Dit veld is bedoeld voor validatiedoeleinden en moet niet worden gewijzigd.